Warfarin "Orion"

Tabletter. 1 tablet indeholder 2,5 mg (krydskærv) warfarin (som natriumsalt). 

Voksne 

• Individuelt. Initialt 5 mg 1 x dgl. i 4 dage. På 5. dagen måles INR.
• Vedligeholdelsesdosis 2,5 - 10 mg 1 x dgl.
• Ved tidligere behandling indledes med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, dernæst tidligere dosis i 2 dage, og på 5. dagen måles INR.

Børn 

• Der er begrænset data om dosering af warfarin til børn.
• Normal leverfunktion: Initialt 0,2 mg/kg 1 x dgl.
• Nedsat leverfunktion: Initialt 0,1 mg/kg 1 x dgl.
• Specialistbehandling.

Bemærk: 

• Den samlede daglige dosis skal tages på én gang og på samme tidspunkt hver dag.
• Tabletterne kan opslæmmes i vand.
• Tabletterne kan tages med eller uden mad.
• Tabletterne kan knuses. Knuste tabletter kan kommes på kold, blød mad.

• Forsigtighed ved let nedsat leverfunktion.
• Kontraindiceret ved moderat til stærkt nedsat leverfunktion.

• Absolutte:
  • Patologisk blødningstendens
  • Nylig intrakraniel, gastro-intestinal eller anden alvorlig blødning
  • Perikardiel effusion
  • Ukontrolleret hypertension
• Relative:
  • Øsophagus varicer
  • Cerebrovaskulære lidelser
  • Bakteriel endocarditis
• Samtidig indtagelse af naturlægemidler indeholdende perikon.

• Kirurgiske indgreb, fx leverbiopsi, tandlægeoperationer; INR skal tilpasses i forhold til proceduren.
• Faktorer, som kan påvirke den antikoagulerende effekt, fx hyper- /hypotyroidisme, opkastninger, diarré, hjerteinsufficiens med leverstase, diætændringer, ændringer i rygevaner.
• Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer pga. forhøjet risiko for bivirkninger.
• Tæt monitorering ved svær hypertension.
• Tæt monitorering, herunder evaluering af nyrefunktionen, anbefales ved supraterapeutisk INR og hæmaturi pga. risiko for antikoagulansrelateret nefropati.
• Langsom start, evt. uden 'loading dosis', ved mangel på protein C og S.
• Patienter med visse mutationer i genet for VKORC1 eller CYP2C9 har øget følsomhed og bør holdes på reduceret vedligeholdelsesdosis.
• Patientcompliance skal altid sikres.
• Se i øvrigt Vitamin K-antagonister.

• Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og udtalt levermetabolisme, og en lang række lægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer interagerer med warfarin.
• Samtidig indtagelse af NSAID bør så vidt muligt undgås. Er kombinationen nødvendig, bør forebyggende behandling med syrepumpehæmmer iværksættes, og INR bør monitoreres ved indledning og ophør af kombinationen.
• Forsigtighed ved samtidig behandling med trombocythæmmende midler pga. øget risiko for blødningskomplikationer.
• Yderste forsigtighed ved samtidig behandling med dicloxacillin, rifampicin og svampemidler af typen azol-derivater.
• Ved lokalbehandling med azoler (fx miconazol mundhulegel) bør INR kontrolleres pga. risiko for øget blødningstendens.
• Ved samtidig behandling med lægemidler, hvor interaktionsforholdene ikke er kendte, bør INR kontrolleres hyppigt for at sikre, at patienten forbliver i terapeutisk niveau.

Induktorer af CYP2C9 eller CYP3A4 kan nedsætte den antikoagulerende virkning (fald i INR), mens hæmmere af CYP2C9 og CYP3A4 eller samtidig behandling med flere konkurrerende substrater for disse isoenzymer kan forstærke den antikoagulerende virkning (stigning i INR).  

Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet. 

Lægemidler, der kan nedsætte effekten af warfarin (nedsætter INR): 

• Antibiotika: dicloxacillin, flucloxacillin, rifampicin
• Antiepileptika: carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, primidon
• Antivirale midler: nevirapin, ritonavir.

Desuden: 

• aprepitant
• ascorbinsyre (Vit. C) i store doser
• azathioprin
• bosentan
• colestyramin
• cyclophosphamid
• sulfasalazin
• naturlægemidler med perikon er kontraindiceret.

Lægemidler, der potentielt øger eller kan øge effekten af warfarin (øger INR): 

• Antiarytmika: amiodaron, dronedaron, propafenon
• Antiepileptika: phenytoin, valproat
• Antineoplastiske midler: capecitabin, etoposid, erlotinib, fluoruracil, gemcitabin, ifosfamid, imatinib, tamoxifen, tegafur, trastuzumab
• Antiparkinson: entacapon, ropinirol
• Azoler: econazol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, miconazol, voriconazol
• DOAK: apixaban, dabigatranetexilat, edoxaban, rivaroxaban
• Fluorquinoloner: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin
• Makrolider: azithromycin, clarithromycin, erythromycin
• Malariamidler: atovaquon, proguanil
• NSAID: celecoxib, dexibuprofen, diclofenac, etodolac, fenylbutazon, flurbiprofen, ibuprofen, lornoxicam, meloxicam, nabumeton, naproxen, piroxicam, tenoxicam, tiaprofensyre, tolfenamsyre
• Penicilliner: amoxicillin (+clavulansyre), ampicillin
• Statiner (i høje doser): fluvastatin, rosuvastatin, simvastatin
• Sulfonamider: sulfamethizol, sulfamethoxazol med trimethoprim.

Desuden: 

• acetylsalicylsyre i analgetiske doser
• disulfiram
• gemfibrozil
• glucosamin
• isoniazid
• leflunomid
• levothyroxin
• orlistat
• paracetamol > 2 g dgl. i flere dage
• pentoxifyllin
• prednisolon, prednison (i høje doser)
• tibolon
• tocopherol (Vit. E) (i store doser)
• tramadol.

Lægemidler, der med nogen eller ingen påvirkning af INR potentielt øger den antitrombotiske effekt af warfarin, men samtidig øger risikoen for blødning (farmakodynamiske interaktioner): 

Antikoagulantia: 

• Antitrombinpotenserende midler
  • Ufraktioneret og lavmolekylært heparin, fondaparinux
• Direkte trombinhæmmere
  • Argatroban, bivalirudin, dabigatranetexilat
• Direkte faktor Xa-hæmmere
  • Apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Fibrinolytika: 

• Alteplase, tenecteplase

Lægemidler med trombocytfunktionshæmmende virkning: 

• Antidepressiva
  • Citalopram, duloxetin, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
• Adenylcyclasestimulatorer
  • Epoprostenol, iloprost
• ADP-receptorhæmmere
  • Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor
• COX-1-hæmmere
  • NSAID: dexibuprofen, diclofenac, fenylbutazon, flurbiprofen, ibuprofen, lornoxicam, meloxicam, nabumeton, naproxen, piroxicam, tenoxicam, tiaprofensyre, tolfenamsyre
  • Acetylsalicylsyre (blødningsrisiko afhænger af dosis)
• RGD-mimetika
  • Eptifibatid.

Se endvidere interaktionsafsnittet i Vitamin K-antagonister. 

Baggrund: Der er data for ca. 700 eksponerede. Warfarin-embryopati-syndromet består af et kompleks af ansigts- og skeletforandringer - typisk er midtfacial hypoplasi, oftest i form af hypoplastisk næse. De perifere skeletforandringer er typisk kalcifikation omkring epifyserne. Risikoen for denne embryopati synes meget tæt relateret til eksponering i 6.-9. graviditetsuge. Blindhed og mental retardering er også beskrevet. Hyppigheden af intrauterin fosterdød, spontan abort og for tidlig fødsel synes også øget. Sammenlagt synes risikoen for uønsket fosterpåvirkning at være øget til ca. 20 % ved eksposition i 1. trimester. AK-behandling af gravide er en specialistopgave. Se endvidere Vitamin K-antagonister. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Warfarin synes kun i meget beskedent omfang at blive udskilt i brystmælk. I et studie af 13 kvinder, behandlet med doser på 2-12 mg dagligt, var warfarinkoncentrationen i brystmælk under kvantiteringsgrænsen.  

Der er ikke beskrevet påvirkning af koagulationsstatus eller kliniske blødningstegn hos 15 ammede børn i litteraturen. 

Forsigtighed ved indtag af alkohol under behandling med Warfarin "Orion".  

Ændring af alkoholvaner kan påvirke den antikoagulerende effekt af Warfarin "Orion". 

Se Antikoagulantia, Vitamin K-antagonister (forgiftninger). 

• Vitamin K-antagonist. Hæmmer leverens syntese af biologisk aktive koagulationsfaktorer.
• Effekten af en enkelt dosis begynder efter 1-3 døgn og er maksimal efter 5-7 døgn.
• Virkningen ophører 4-5 døgn efter seponeringen.

• Absorberes næsten fuldstændigt.
• En stor del biotransformeres i leveren til aktive (lavpotente) og inaktive metabolitter, som udskilles gennem nyrerne.
• Plasmahalveringstid 20-60 timer.